Załącznik 6 Wzór sprawozdania

Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego
ul. Modelarska 10
40-142 Katowice	
Pełna nazwa podmiotu składającego zadanie:		
Data złożenia sprawozdania:
(wypełnia ROPS)		

Konkurs ofert na realizację zadań w zakresie przeciwdziałania narkomanii
w województwie śląskim w 2017 roku	
SPRAWOZDANIE 
z wykonania	
zadania konkursowego nr:		
nazwa zadania:		
nazwa własna zadania:		
w okresie:	od dd.mm.2017 roku do dd.mm.2017 roku	
określonego w umowie nr:		zawartej w dniu:	dd.mm.2017 roku	
pomiędzy Województwem Śląskim – Regionalnym Ośrodkiem Polityki Społecznej Województwa Śląskiego 
a	

Część I . Sprawozdanie merytoryczne

1.	Szczegółowy opis zrealizowanego zadania. 
Opis musi zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach w odniesieniu do oferty, który był podstawą przygotowania umowy. 
W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich ujętych w ofercie działań, zakres, w jakim zostały zrealizowane 
i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich realizacji, zarówno jeśli idzie o ich zakres, jak i chronologię realizacji działań wg harmonogramu. Należy również podać informacje o osobach, które zrealizowałaby poszczególne działania.

	

2.	Informacje o beneficjentach (grupach docelowych) zadania.  
Opis powinien zawierać informację na temat liczby beneficjentów, np. rodzin….., dzieci i młodzieży……., ich wieku, statusu społeczno-materialnego rodzin, z których pochodzą, kryteriów sposobu rekrutacji
a)	Liczba beneficjentów:
b)	Grupy wiekowe beneficjentów:
c)	Status społeczno-materialny rodzin, z których pochodzą  beneficjenci:
d)	Zastosowane kryteria i sposób rekrutacji beneficjentów:	

3.	Informacja na temat zrealizowanych działań w zakresie oddziaływań socjoterapeutycznych lub/i profilaktycznych 
Opis powinien zawierać informacje odnoszące się do realizacji działań w tym zakresie proponowanych w ofercie, zaznaczając, czy zajęcia obejmowały profilaktykę uniwersalną, wskazującą, czy selektywną. Ponadto, opis powinien zawierać: określenie grupy odbiorców, z uwzględnieniem wieku i potrzeb oraz liczby godzin zrealizowanych zajęć dydaktycznych wraz z częstotliwością ich prowadzenia, opis metod pracy z dzieckiem, opis zakresu współpracy 
z rodzicami/opiekunami dziecka, wskazanie kwalifikacji prowadzącego oraz efektów dotychczasowej realizacji.           

	

4.	Osiągnięte cele i korzyści realizacji zadania.
Należy opisać sposób, w jaki została przeprowadzona ewaluacja zadania oraz wyrazić poprzez wskaźniki liczbowe
np. liczba beneficjentów, programów profilaktyki uzależnień, liczba utworzonych placówek wsparcia dziennego dla dzieci i młodzieży;  liczba zrealizowanych zajęć ogółem itp.) i wskaźniki jakościowe (opisowe, np. rozszerzenie oferty oddziaływań opiekuńczych, rozwojowych, profilaktycznych itp.) osiągnięte cele i rezultaty zadania.
a)	Osiągnięte cele:

b)	Osiągnięte rezultaty:

	

5.	 Realizacja lokalnych i regionalnych polityk w zakresie profilaktyki i rozwiązania problemów uzależnień.
Należy opisać, w jaki sposób zrealizowane zadanie, w tym osiągnięte cele i działania stanowią realizację założeń następujących programów/strategii
Gminny/e program/y przeciwdziałania narkomanii:

………………………………………………………………………………………………………………………………..	
Strategia/e rozwiązywania problemów społecznych:

………………………………………………………………………………………………………………………………..	
Program przeciwdziałania narkomanii w województwie śląskim na lata 2017-2020:

………………………………………………………………………………………………………………………………..	
6.	Informowanie o dofinansowaniu realizacji zadania przez Województwo Śląskie
Należy opisać w jaki sposób wykonano zobowiązanie do umieszczania logo Województwa Śląskiego Śląskie. zgodnie ze wzorem zamieszczonym na stronie: www.slaskie.pl/logo na wszystkich materiałach związanych z realizacją zadania, 
w szczególności w wydawanych w ramach zadania materiałach, na tablicach informacyjnych oraz na stronie internetowej.

	

7.	Informacja o przeprowadzonej ewaluacji zadania.
Opis powinien zawierać informacje o sposobie zrealizowania tej części projektu

	

8.	Partnerzy w realizacji zadania.
Opis powinien zawierać informacje na temat partnerów realizacji zadania (np. PUP, OPS, poradnie, szkoły, organizacje pozarządowe itp.) oraz form tej współpracy (np. pomoc w rekrutacji uczestników zajęć, udostępnienie pomieszczeń itp.).

	

Część II. Sprawozdanie finansowe

A.	 Informacja o wydatkach poniesionych przy realizacji zadania

Całkowity koszt w okresie sprawozdawczym (w zł)		
		
w tym  koszty pokryte z przekazanych środków finansowych (w zł)		
		
w tym środki własne  (w zł)		

1.	Rozliczenie ze względu na typ kosztów (w zł)
Lp.	Rodzaj kosztów	Całość zadania zgodnie z umową 
(w zł)	Bieżący okres sprawozdawczy 
- za okres realizacji zadania publicznego (w zł)	
		koszt całkowity	z tego	koszt całkowity	z tego	
			pokryty           z przekazanych środków finansowych	pokryty z finansowych środków własnych		pokryty           z przekazanych środków finansowych	pokryty 
z finansowych środków własnych	
1	Koszty merytoryczne							
1a								
1b								
								
2	Koszty administracyjne							
2a								
2b								
								
	Podsumowanie:							

2.	Rozliczenie ze względu na źródło finansowania
Źródło	Całość zadania	
	zł	%	
Koszty pokryte z przekazanych środków finansowych			
Finanse własne			
Wpłaty i opłaty uczestników projektów  
–   z jakiego tytułu?			
Podmioty współfinansujące projekt
–  jakie? Na jakiej podstawie? Kwota wkładu finansowego 
w projekt				

				
Inni sponsorzy prywatni 
–  jacy? Na podstawie jakiego stosunku prawnego? 			
Ogółem:		100%	

3.	Ewentualne uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu

	

B.	Zestawienie faktur (rachunków)
W zestawieniu należy ująć wszystkie faktury i rachunki, które opłacone zostały w całości lub w części ze środków pochodzących z przekazanych środków finansowych z budżetu Województwa Śląskiego. Każdy z rachunków opłaconych z przekazanych środków finansowych powinien być opatrzony na odwrocie pieczęcią podmiotu oraz zawierać sporządzony w sposób trwały opis zawierający informacje: z jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub innego rodzaju opłaconej należności. Informacja ta powinna być podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finansowych. 
Do sprawozdania należy dołączyć potwierdzone za zgodność z oryginałem kserokopie faktur i rachunków ujętych 
w zestawieniu oraz dowody ich zapłaty.
Lp.	Numer dokumentu księgowego	Numer pozycji kosztorysu (rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów)	Data wystawienia dokumentu księgowego	Nazwa
kosztu	Kwota
(w zł)	w tym
z przekazanych środków finansowych
(w zł)	Data zapłaty	

								
Łącznie				

C. Podsumowanie realizacji budżetu

Kwota środków finansowych określona w umowie		
		
Dotychczas przekazana łączna kwota środków finansowych		
		
Dotychczas poniesione łączne wydatki pokrywane z przekazanych środków finansowych		
		
Niewykorzystane środki		
		
Odsetki bankowe uzyskane od przekazanych środków finansowych		
		
Kwota środków do zwrotu (niewykorzystane środki  + odsetki)      		

Część III. Dodatkowe informacje

1.	Załączniki
Do niniejszego sprawozdania załączyć należy dodatkowe materiały dokumentujące działania podjęte przy realizacji zadania (np. listy obecności/wykazy uczestników, dzienniki zajęć, dokumentację fotograficzną etc.), jak również udokumentować konieczne działania prawne oraz sposób promocji logo Województwa Śląskiego Śląskie. (np. kopie umów, dowodów postepowania w ramach zamówień publicznych itp.)
a)	............................................................................
b)	............................................................................
c)	............................................................................

2.	 Oświadczenia podmiotu
Oświadczam/my, że:
1)	Konto bankowe podmiotu jest oprocentowane/nieoprocentowane*.
2)	Wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
3)	Zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku – Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 2164 ze zm.).
4)	Wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione.

* niepotrzebne skreślić

                  
.....................................................
(pieczęć podmiotu)
	.................................................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych 
do składania  oświadczeń woli w imieniu  podmiotu)	

Sprawozdania składać należy osobiście lub nadsyłać listem poleconym w przewidzianym w umowie 
na powierzenie zadania z zakresu zdrowia publicznego terminie, na adres podmiotu zlecającego zadanie.